Trabalho de parto - Entendendo as contrações

Entendendo Melhor as Contrações- Texto da Adèle Valarini

Uma das dúvidas mais comuns das gestantes é a respeito das contrações do trabalho de parto. Como reconhecê-las? Como saber quando o trabalho de parto começou? E como saber a hora de ir para a maternidade? Neste post, tentarei explicar um pouco melhor como se originam as contrações, sua evolução durante o trabalho de parto e como contá-las.

Espero que gostem!

O que é uma contração?

"O útero basicamente tem uma serosa ou epimétrio, uma musculatura que é o miométrio e uma camada interna, que é o endométrio.

O miométrio é uma musculatura toda misturada, com células musculares lisas que tem uma característica especial. Além de se multiplicarem, essas células alongadas e fusiformes crescem em até 20 vezes (em caso de gravidez). Outra característica importante é que essa musculatura não recebe uma ordem de contração de fora. Algumas células musculares do útero, perto das trompas, adquirem capacidade de produzirem estímulo nervoso, são marcapassos.

O músculo uterino tem dois marcapassos, cada um perto de uma das trompas. Então a contração do útero nasce na trompa. A contração do útero é formada no próprio útero, não dependendo de estímulo nervoso." Fonte

"Fatores hormonais que aumentam a contratilidade uterina

a) Maior proporção de estrógeno em relação à progesterona: de acordo com a literatura o estrógeno aumenta a contratilidade uterina, pois aumenta o número de junções comunicantes na musculatura deste órgão. A progesterona, por sua vez, reduz esta contratilidade, pois seqüestra Ca2+. A partir do sétimo mês ocorre um aumento na produção estrogênica e uma ligeira diminuição na concentração de progesterona. 

b) Ocitocina como forte estimulador da contração uterina: existem quatro razões para acreditar-se que a ocitocina seria importante para aumentar a contratilidade do útero próximo ao termo, sendo elas:

· Durante os últimos meses de gravidez a musculatura uterina aumenta seus receptores para ocitocina aumentando consequentemente sua sensibilidade a determinada dose de ocitocina.· A secreção de ocitocina pela neurohipófise é maior durante parto. Isso se deve principalmente a reflexos neurogênicos gerados a partir da dilatação ou irritação do colo uterino.

c) Efeitos de hormônios fetais sobre o útero:· A hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina;· Glândulas adrenais do feto secretam grande quantidade de cortisol;· As membranas fetais liberam concentrações elevadas de protaglandinas.

Fatores mecânicos que aumentam a contratilidade uterina

a) Distensão da musculatura uterina: a simples distensão de órgãos da musculatura lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente como ocorre repetidamente no útero por conta dos movimentos fetais, pode causar a contração dos músculos lisos uterinos.

Inferência clínica: os gêmeos nascem em torno de 19 dias antes do que um só bebê o que corrobora a importância da distensão mecânica para provocar as contrações uterinas.

b) Distensão ou irritação do colo uterino: apesar de não se saber o mecanismo exato pelo qual tal irritação e distensão influenciam no aumento das contrações uterinas duas possibilidades são propostas: 1) a distensão e/ou irritação causa reflexos neurogênicos que poderiam aumentar a secreção de ocitocina pela neurohipófise e 2) transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo uterino." Fonte

As contrações de treinamento

"Ate 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM. Existem contrações reduzidas, freqüentes, cerca de uma por minuto. Os registos de pressão amniótica evidenciam que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. De quando em quando surgem contrações de Braxton-Hicks: em torno de 28-32 semanas, até 2 contrações/hora. O tono uterino permanece entre 3-8 mmHg. As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que de atividade bem coordenada. Após 30 semanas a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente pré-parto (as últimas 4 semanas) observando-se, pelo geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e freqüentes, melhorando a sua coordenação e difundidas em áreas cada vez maiores da matriz (até 3 contrações/hora). Embora diminuídas em número, permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tono se aproxima de 8 mm Hg.

A transformação da atividade uterina no pré-parto se faz pelo:

• aumento progressivo da intensidade das pequenas contrações
• se tornam mais expansivas
• a freqüência diminui gradativamente." Fonte

Alarmes-falsos

Como foi citado acima, as contrações de treinamento vão progressivamente se modificando, tornando-se mais fortes e mais espaçadas o que, nas últimas semanas da gestação gera os conhecidos "alarmes falsos". Os alarmes falsos são contrações doloridas, mas que não "engatam" em um trabalho de parto ativo. Em muitos casos, as mulheres têm contrações fortes, doloridas, e ritmadas (de 10 em 10 min, 5 em 5 min, etc), mas isso não dura muito tempo, apenas alguns minutos ou algumas poucas horas. Os alarmes falsos são um pouco diferentes dos pródromos, aquelas cólicas chatas e desconfortos no quadril que anunciam que o trabalho de parto está se preparando para começar. Durante o alarme falso, a impressão é de que o trabalho de parto começou mesmo! Só que, depois de algum tempo, as contrações param. Muitas vezes as mulheres são orientadas a fazerem um teste: tomarem um longo banho bem quente ou um buscopan (ou os dois). A maioria dos alarmes falsos cessa com essas medidas, já o trabalho de parto de verdade, não.

O início do trabalho de parto

O que marca o início do trabalho de parto é a presença de contrações uterinas regulares, que não cessam e vão se tornando progressivamente mais intensas. Na maioria dos casos, as mulheres comparam as sensações do início do trabalho de parto com cólicas menstruais fortes, e observam um endurecimento da barriga, que dura de 30 a 45 segundos de cada vez. Os intervalos das contrações no início do trabalho de parto podem ser grandes, e geralmente as mulheres começam a desconfiar que estão realmente em trabalho de parto quando as contrações começam a vir de 10 em 10 minutos, mais ou menos. A cada contração, o bebê é completamente empurrado para baixo pela força do útero, e o colo do útero cede lentamente às pressões repetidas exercidas pela sua cabeça, o que causa a dilatação e consequentemente a dor. A dor da dilatação do colo uterino é geralmente sentida no pé da barriga, apenas durante a contração.

As fases do trabalho de parto

Durante a evolução do trabalho de parto, as contrações vão mudando. A primeira fase do TP, ou fase latente, é a que tem maior duração, podendo durar horas ou dias. Nessa fase, as contrações são curtas (duram em média 30 a 45 segundos cada) e bem afastadas umas das outras (20 min até 5 min de intervalo). Nessa fase, geralmente, a dor é facilmente suportável e o casal fica em casa, descansando, se alimentando, namorando...

Quando as contrações começam a ficar mais intensas e longas (chegando a 1 minuto de duração, em média), e mais próximas umas das outras, começa a chamada fase ativa. Nessa etapa do parto, a mulher muitas vezes tem a sensação que as contrações de repente passam a vir uma atrás da outra, e é muito frequente ela começar a sentir dores no quadril e no cóccix (é a cabeça do bebê descendo dentro do osso pélvico). É comum bater um medo nessa hora, uma dúvida se realmente ela vai dar conta de ir até o final. As contrações em si ainda são suportáveis, apesar de serem bastante doloridas e durarem mais, o problema é que, com intervalos menores, o cansaço aumenta, e aí vem a dúvida: "quanto tempo mais será que eu vou aguentar desse jeito?" (é nessa fase que se recomenda ligar para a parteira ou ir para a maternidade, dependendo do plano do casal.)

Nessa hora, geralmente, entram as Doulas com suas técnicas não farmacológicas de alívio da dor, e assim, de contração em contração, com a ajuda de massagens, palavras de conforto, e banhos quentes a fase ativa vai progredindo. Sua duração média é de 3 a 5 horas e ela engata na fase seguinte, a fase da transição, quase de maneira imperceptível. As contrações, que duravam 1 minuto, passam a durar mais do que isso, podendo chegar a 1 min e meio de duração (1 min e meio sentindo dor não é brincadeira!) seguidas de mais ou menos o mesmo tempo de intervalo. Nessa fase, vem a hora da covardia, em que muitas mulheres pensam que não vão dar conta, e pedem analgesia, pedem cesariana. Essa fase, para muitas mulheres, é a mais difícil do parto, porque a dor é muito intensa e elas não sabem quanto tempo mais aquilo vai durar. A boa notícia é que não dura muito tempo. Para algumas mulheres, são alguns minutos apenas, para outras pode chegar até 2 horas ou mais. Quanto maior for a entrega da mulher à Partolândia nesse momento, mais tranquila e rápida tende a ser a fase de transição.

A fase de transição termina quando, no meio da contração, a mulher começa a fazer força. Isso significa que o colo uterino dilatou completamente, e o bebê agora conseguiu inserir a cabecinha no canal vaginal (período expulsivo). Como o colo do útero aponta para trás, o bebê sai em direção ao intestino da mãe, e ao descer pelo canal, empurrado por cada contração, ele estimula os mesmos receptores que indicam para o cérebro quando o intestino está cheio e precisa ser esvaziado. Algumas mulheres relatam que sentem uma enorme pressão interna, outras dizem que sentem arder a vagina e outras ainda dizem que sentem como se tivessem um cocozão entalado. A força que a mulher faz nessa hora é involuntária, e não é ela que faz o bebê sair. É o útero, em toda a sua incontrolável força, que expulsa o bebê.

O final do trabalho de parto

Assim que o bebê nasce, o útero, que durante todo o trabalho de parto já vinha diminuindo progressivamente de tamanho, dá uma diminuída radical, sob efeito das altas doses de ocitocina naturalmente liberadas no expulsivo. O fundo do útero chega mais ou menos na altura do umbigo, e, lá dentro, a placenta permanece firmemente enraizada enquanto o bebê recebe sua dose extra de sangue e oxigênio, até ser capaz de respirar por si mesmo. Uma vez terminada sua função, a placenta se desprega da parede uterina, ainda sob efeito dos hormônios do parto. A mulher sente algumas contrações, mas que lembram mais o comecinho do TP, quando era tudo muito tranquilo ainda. A placenta é quente e mole, e geralmente sai acompanhada de uma certa quantidade de sangue, o que dá uma sensação de calor molhado nesse momento. Enquanto expulsa a placenta, o útero diminui mais uma vez de tamanho, ficando aproximadamente o dobro do seu tamanho habitual. 

Vou sentir contrações depois que o trabalho de parto terminar?

É absolutamente normal sentir cólicas durante o pós-parto. Na maioria dos casos, as mulheres não se sentem muito incomodadas com isso, pois são geralmente cólicas fraquinhas, mas para algumas mulheres, as cólicas pós-parto chegam a ser bastante incômodas. Elas tendem a ser mais frequentes e fortes durante a amamentação, pois a sucção do bebê estimula a produção de ocitocina, o mesmo hormônio que produz as contrações uterinas. As cólicas do pós-parto se devem ao retorno do útero ao seu tamanho normal após o parto, e são acompanhadas de um sangramento que é bastante abundante no início (bem mais do que uma menstruação) e vai diminuindo progressivamente. Na maioria dos casos, o sangramento cessa até 40 dias após o parto (se não cessar, é bom ir ao médico avaliar).

Contando as contrações

Existem diversos sites na internet e aplicativos para dowload que permitem contar contrações, como o Contraction Timer, o Contraction Counter, ou o Contraction Master. Todos eles funcionam mais ou menos do mesmo jeito: tem um botão, na hora em que a contração começa vc aperta o botão e na hora em que termina aperta de novo. Depois de algumas contrações, os programas geralmente indicam o tempo médio e a duração média das contrações. O problema é: quando as contrações estão mais doloridas, a mulher não se lembra de apertar o botão e nem de avisar quando a contração está começando nem acabando, rsrs! Mas normalmente, dá para se guiar apenas olhando para sua fisionomia: quando a contração começa, a maioria das mulheres franze a testa ou faz uma expressão mais tensa. Quando a contração termina, é comum a mulher relaxar os músculos e respirar aliviada.

Gravidez Prolongada

Repassando o texto da Dra. Melania Amorim....

Gestação prolongada, ou seja, a partir de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 5% dos casos, enquanto aproximadamente 10% de todas as gestações se estendem além de 41 semanas (1). É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, uma vez que em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo. 

Ingrid Lotfi com 42 semanas

Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40  semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães.  A realização de ultrassonografia precoce (primeiro trimestre) reduz a frequência de diagnóstico de gravidez prolongada, uma vez que boa parte dos casos se deve a erro de datação da idade gestacional (1). 

Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar aumento de morbidade e mortalidade perinatal, com maior frequência de morte perinatal, anormalidades da frequência cardíaca fetal intraparto, eliminação de mecônio, macrossomia e cesariana (1-4).

Há controvérsias em relação à conduta obstétrica, sendo que a literatura disponível consiste de ensaios clínicos randomizados comparando indução sistemática a partir de 41-42 semanas versus expectação com monitorização do bem-estar fetal (1-4). Não estão disponíveis ensaios clínicos randomizados para avaliar via de parto em gestação prolongada, porém a indução do parto tem sido proposta em todos os ensaios clínicos que comparam conduta ativa com conduta expectante (1-4).  Infelizmente, no Brasil, tem sido frequente a indicação de cesariana quando a gestação ultrapassa 40 semanas, sobretudo no setor privado, sobretudo se a paciente já escapou anteriormente de uma indicação de cesariana por condições sem respaldo científico anteriormente (5), porém essa conduta não é corroborada por evidências.

Estão disponíveis na literatura quatro revisões sistemáticas com metanálise abordando a conduta na gravidez que se estende além do termo. Na revisão sistemática de Sanchez-Ramos e colaboradores, publicada em 2003, foram incluídos 16 estudos e observou-se que a indução do parto a partir de 41 semanas, quando comparada à conduta expectante, resultou em menor taxa de cesáreas (20,1% versus 22%) e de líquido amniótico meconial (22,4% versus 27,7%), porém, não houve diferença em termos de mortalidade perinatal, escores de Apgar, admissão em UTI neonatal e síndrome de aspiração meconial. Os autores sugerem que a indução do parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesárea sem comprometer o prognóstico perinatal (2).  No entanto, a redução do risco de cesariana foi apenas marginal.

Outra revisão sistemática publicada em 2009 incluiu 13 ensaios clínicos randomizados com 6.318 mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas (3) e não encontrou redução da mortalidade neonatal com a conduta expectante, verificando-se um risco relativo de 0,33 (IC 95%=0,10-1,09), porém a indução eletiva se associou com redução significativa da síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79), sem diferença no número de admissões em UTI neonatal. O risco de cesariana foi menor em mulheres no grupo da indução (RR=0,87; IC 95%=0,79-0,96), que apresentaram também menor peso fetal (diferença em torno de 100g). Um dos estudos incluídos avaliou satisfação materna e encontrou maior satisfação no grupo submetido à indução do parto (74% vs. 38% referiram preferir a mesma conduta em gestação subsequente). Os autores concluem que a metanálise ilustra um problema com desfechos raros, como mortalidade perinatal, destacando que nenhum estudo com amostra adequada foi ainda publicado, de forma que a metanálise da literatura pode não ser suficiente, e que a conduta mais adequada nas gestações que se estendem além de 41 semanas persiste por ser elucidada. Destacam que uma política liberal de indução poderia sobrecarregar as maternidades e que grandes ensaios clínicos precisam ser conduzidos com o poder de gerar conclusões satisfatórias (4).

Uma revisão sistemática publicada em 2011 incluiu 14 ensaios clínicos randomizados (4). A metanálise sugeriu que a indução eletiva do parto a partir de 41 semanas se associa com redução do risco de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%=0,11-0,88) comparada com a conduta expectante, porém não houve redução do risco de morte fetal (RR=0,29; IC 95%=0,06-1,38). Todos os ensaios clínicos incluídos nessa revisão foram pequenos com um número de desfechos adversos bastante baixo tanto no grupo da intervenção como no controle. A prática de indução do parto também se associou com redução do risco de síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79) e de macrossomia (RR=0,72; IC 95%=0,54-0,98). Os autores sugerem que a indução do parto parece ser uma forma efetiva de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal em gestações pós-termo, devendo ser oferecida às mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas, depois de se discutir os benefícios e riscos da indução do parto.

 Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, atualizada em 2012, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados e 9383 mulheres submetidas à indução do parto (conduta ativa) ou expectação com monitoração da vitalidade fetal (em geral cardiotocografia e avaliação do líquido amniótico) (1). A maioria dos estudos (n=17) incluiu gestantes com 41 semanas (n=4) ou mais (n=13), embora alguns tenham incluído gestações a partir do termo (entre 37 e 39 semanas). No grupo submetido à indução do parto verificou-se redução significativa do risco relativo de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%= 0,12-0,81), embora o risco absoluto tenha sido baixo, com uma taxa de morte perinatal de 0,03% na conduta ativa e 0,35% no grupo da conduta expectante. O risco de cesariana também foi significativamente menor com a conduta ativa, porém essa diferença não foi de grande magnitude (RR= 0,89; IC 95%=0,81 - 0,97), com taxas de cesariana de respectivamente 16,3% e 19,3%. Não houve diferença na taxa de natimortos ou de morte neonatal nos dois grupos. A incidência de síndrome de aspiração meconial foi menor no grupo submetido à indução do parto (RR=0,50; IC 95%=0,34-0,73), porém não houve diferença na frequência de asfixia perinatal, baixos escores de Apgar e admissão em UTI neonatal. A média de peso ao nascer foi significativamente menor no grupo da conduta ativa, em torno de 58 gramas, com redução dos casos de macrossomia fetal (RR=0,73; IC 95%=0,64-0,84). O risco de parto instrumental foi marginalmente maior nos casos de indução do parto (RR=1,10; IC 95%=1,00-1,21), mas as taxas foram semelhantes (22% vs. 19%). Não houve diferença na frequência de hemorragia pós-parto.  

Na discussão dessa revisão sistemática da Cochrane, os autores destacam que o ponto de corte ideal para oferecer a indução do parto além do termo persiste por ser elucidado, porque tanto os ensaios clínicos randomizados incluídos utilizaram limites diferentes de idade gestacional como as diretrizes de sociedades divergem em estabelecer o ponto de corte, que em geral varia entre 41 e 42 semanas (1). Tanto o Canadá (6) como o Reino Unido (7) oferecem uma política de indução do parto a partir das 41 semanas, enquanto uma análise da Noruega indica que estabelecer o ponto de corte de 41 semanas para indução pode resultar em 240 induções por 1.000 gestações, contra 90 por 1.000 para o ponto de corte de 42 semanas e apenas quatro por 1000 com 43 semanas (8). Sugere-se que o número de induções necessárias para prevenir um caso de morte perinatal seja muito alto (9), porquanto seriam necessárias 416 induções com 41 semanas para prevenir um caso de morte perinatal. Todavia, a mulher que experimenta uma gravidez prolongada é certamente a pessoa mais indicada para avaliar o limite que lhe é mais satisfatório, existindo evidências de que  a maioria das mulheres incluídas em um ensaio clínico de indução vs. expectação a partir de 41 semanas escolheriam a indução entre 41 e 42 semanas em uma gestação ulterior (10).

Nessa revisão sistemática Cochrane, os autores sugerem que, dada a redução da morte perinatal observada na metanálise (apesar de o risco absoluto ser pequeno), sem aumento do risco de cesariana, a indução do parto deve ser oferecida às mulheres com idade gestacional entre 41 e 42 semanas, com informação sobre os riscos absolutos e relativos dos diferentes desfechos, reconhecendo-se que as preferências e expectativas das mulheres podem diferir. Se uma mulher escolhe esperar pelo início do trabalho de parto, é prudente realizar monitoração fetal, uma vez que os estudos epidemiológicos longitudinais sugerem risco aumentado de morte perinatal com o avançar da idade gestacional (1).

O American College of Obstetricians and Gynecologists em sua diretriz de 2004 não estabelece um ponto de corte definido para indução do parto (11), porém recomenda a monitoração fetal quando se vai realizar conduta expectante, apesar de o método ideal de monitoração não ter sido ainda estabelecido. A avaliação do líquido amniótico parece ser importante, porém o ponto de corte para definir oligo-hidrâmnio em gestações pós-termo não foi validado e tanto cardiotocografia como perfil biofísico fetal podem ser utilizados, embora a maioria dos protocolos proponha exclusivamente a associação da avaliação do líquido amniótico com a cardiotocografia, cuja periodicidade ideal também não foi definida (11).  Amnioscopia não é recomendada (12). Dopplervelocimetria não tem valor na gestação prolongada e não é recomendado para avaliação fetal nessa circunstância (11,13).

Cardiotocografia para avaliação da vitalidade fetal

Em nossa opinião, corroborada por outros autores (1,3, 9,14) as mulheres devem ser esclarecidas sobre riscos e benefícios associados com a indução do parto a partir de 41 semanas, e devem fazer suas escolhas depois da informação. Não há indicação de cesariana porque a gravidez ultrapassou 40 ou 41 semanas, mesmo com colo desfavorável, sendo que a controvérsia da literatura diz respeito apenas a expectar, aguardando o trabalho de parto espontâneo, ou realizar indução do parto. 

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial (10). Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão (9, 14), programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante. Essa monitorização está indicada devido ao aumento do risco de morte fetal na medida em que a gravidez se estende além de 41 semanas (1). 

Na conduta expectante, a maioria dos autores sugere avaliar o líquido amniótico através da medida do maior bolsão, considerando-se oligo-hidrâmnio um valor menor que 2cm (15-18) e realizar cardiotocografia duas a três vezes por semana (17, 18). Não há vantagem em se realizar perfil biofísico fetal (16). Dopplervelocimetria não tem papel na monitoração da gravidez prolongada (11, 16). Deve-se estar alerta para o fato de que todos os testes adotados podem ter resultados falsos positivos com o potencial de acarretar intervenções desnecessárias (13).

 Descolamento de membranas

O descolamento de membranas pode ser oferecido para mulheres com 41 semanas ou mais de idade gestacional (19), reduzindo em torno de 40% a necessidade de indução quando realizado com 41 semanas e em 72% quando realizado com 42 semanas. Esse procedimento, no entanto, não pode ser imposto às pacientes, porque causa desconforto e traz inconvenientes, como contrações irregulares, pródromos prolongados, dor e sangramento. 

O exato ponto de corte de idade gestacional para indicar indução do parto ainda não foi estabelecido, devendo-se individualizar os casos de acordo com as características e expectativas das gestantes. Recomenda-se prestar todo o esclarecimento, respondendo a eventuais dúvidas, e as gestantes devem assinar termo de consentimento quer prefiram aguardar o trabalho de parto quer decidam pela indução. No termo de consentimento devem constar vantagens e desvantagens de cada opção, incluindo as possíveis complicações da indução, como taquissistolia, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e síndrome de hiperestimulação uterina.

Preparo cervical com sonda para indução do parto

Os métodos para indução mais utilizados são sonda de Foley, ocitocina, prostaglandina (PGE2) e misoprostol (21). A sonda de Foley pode ser utilizada em pacientes com cesárea anterior e colo desfavorável, não aumentando o risco de hiperestimulação. Ocitocina está indicada se o colo é favorável (escore de Bishop maior ou igual a seis). Prostaglandina E2 e misoprostol podem ser utilizadas quando o colo é desfavorável, porém o misoprostol é contraindicado em mulheres com cesariana anterior. Misoprostol oferece vantagens em termos de custo, facilidade de uso, estocagem, efetividade e administração, podendo ser usado tanto por via oral como vaginal (21-24). Monitoração rigorosa da vitalidade fetal intraparto também deve ser realizada, independente se o trabalho de parto foi espontâneo ou induzido (9, 13, 21).

Ingrid durante o trabalho de parto (42 semanas e 1 dia)

                                      Serena, nascida com 42 semanas e 1 dia  

Devemos destacar, outrossim, que todos os esforços devem ser feitos para datar corretamente a gestação e evitar a interrupção eletiva antes do termo. Uma das consequências da política de interromper sistematicamente as gestações que ultrapassam 40 semanas tem sido o aumento das taxas de prematuros tardios (bebês que nascem entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas, aumentando a morbidade neonatal (25). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia (26,27).

Melania, nascida com 43 semanas e 2 dias, nos braços de Léa e Amorim (1967)

Referências

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2.Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectantmanagement for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003;101:1312-8.

3. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17. 

4. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA.Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: asystematic review with meta-analysis. BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S5.

5. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condições frequentemente associadas à cesariana sem respaldo científico.FEMINA. 2010; 38: 505-16.

6. Delaney M, Roggensack A. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:800–810.

7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Induction of Labour. 2008.

8. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstetricia et Gynecologica 2008;87:247-9.

9. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S. Guidelines for the management of postterm pregnancy. Journal of Perinatal Medicine 2010;38:111-9.

10. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson LA, Salvesen KA. Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica 2007;86:950-6.

11. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004. Management of Postterm Pregnancy. 2004;104:639-46.

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Agradeço a Carla Polido, Ana Cristina Duarte, Gabriela Hugues, Maíra Libertad, Leila Katz, Ingrid Lotfi e Roxana Knobel pela profícua discussão sobre gravidez prolongada no Facebook que me levou a tentar sumariar o corrente "estado da arte" sobre o tema... e a refletir sob o assunto sob a óptica da mulher!

Site ajuda na contagem das Contrações Uterinas

 Encontrei esse site olhando o Blog de uma gestante aqui do ES, que está com 39 semanas e ansiosa esperando o nascimento. O Blog é: Da Vida ao Amor.

Tenho certeza que muitas das minhas gestantes  irão adorar o programa!

O Site está em inglês, mas é bem fácil usar, basta clicar no Start Timer quando as contrações começarem e Stop quando pararem. 

O Site registra o tempo da contração, intervalo entre elas, quando começou e quando terminou e ainda dá para imprimir a relação dos horários e levar para o hospital.

O site é:

http://www.contractionmaster.com/

 Beijo a todas e bom parto pra Thalise, Fernanda, Priscila e Camilla!!!