Entrevista para o Programa Privilège sobre meu trabalho

Espero que gostem! beijos Thais Ramos

Curso com Janete Balaskas: PARTO ATIVO

Bom dia,

 Janet Balaskas é reconhecida mundialmente como pioneira do parto natural, e ativista internacional sobre parto. Entusiasta e dedicada professora e autora, já trabalhou em muitos países.
Sua voz vem influenciando mudanças nas práticas das maternidades no Reino Unido e em muitas outras partes do mundo.


Atualmente, tem se dedicado a introduzir o conceito e prática do Parto Ativo no Brasil. Esta é uma parte de seu mais novo projeto, trabalhar em parceria com profissionais de muitos países para disseminar e aumentar a Sabedoria em Parto Ativo.

Janet Balaskas é autora de vários livros. Um dos mais importantes e revolucionários é seu livro ‘Parto Ativo’, publicado pela primeira vez no Reino Unido em 1981, e no Brasil em 1989. A versão brasileira da obra foi traduzida pelo médico Adailton Meira, de São Paulo. O livro ‘Parto Ativo’ já foi traduzido para muitos idiomas, e vem trazendo alegria e satisfação com o parto natural para milhares de mulheres em todo o mundo.

 Por isso, não responderei a mensagens, ligações, WhatsApp, e-mail, etc. 

Boa Semana a todos.

Beijos Thais Ramos

Parto Humanizado da Fabiana e André, pais do Cauã

Essa é a Fabiana.

Ela teve seu bebê na segunda feira e me autorizou mostrar algumas fotos do expulsivo.

Seu parto foi lindo e rápido. Parabéns Fabi!!

Abaixo algumas frases do seu relato de parto!!!

"Chegou um momento que eu senti a necessidade de gritar, de colocar a energia para fora, sentia meu corpo se preparar para a fase final"

"No final, parei de sentir a dor e comecei a sentir vontade de fazer força instintivamente, mesmo sem ter sido avaliada, eu sabia que estava na fase final. "

"As contrações para fazer a força são mais tranquilas, dá para controlar com a respiração..."

" Só conseguia pensar que ele tinha que nascer, fechei os olhos e fazia a força, ela é a parte mais fácil do trabalho de parto, fazer força não doi..."

01:15 iniciou meu trabalho de parto e as 04:07 Cauã nasceu!!

26/01/2015

Parto natural domiciliar não programado da Samira e Ricardo pais da Sofia

Por enquanto só vou falar que Sofia veio que veio e não quis saber onde iria nascer... e nasceu em casa num parto não programado.

Com apenas seu Pai, sua Mãe e eu.

Samira fez um lindo relato de parto que conta todos os detalhes, desse parto surpreendente e maravilhoso que tive o prazer de fazer.

Alias,diga se de passagem que em 6 anos de trabalho a Sofia Bruno foi a primeira bebê que nasceu na minha mão.

Quero muito agradecer a Dra. Elisa Mendes que foi minha paciente e teve seu bebê há uns 2 meses antes do parto da Samira e que me ensinou como fazer se algum dia acontecesse (na verdade ela rogou para acontecer rs), a Dra. Eloisa Leite Gonçalves que no momento em que me vi sem comunicação com a Jaque e sabendo que não ia dar tempo de chegar no Hosp. Vila Velha, liguei para ela e ela me deu todo apoio para eu ir para Apart e toda ajuda possível por telefone....mas não deu tempo nem de sair de casa....e também a Dra. Jaqueline Alvarenga que nos ajudou por telefone e depois foi realizar os procedimentos necessários...

Parabéns papais!
                                                      RELATO DO NASCIMENTO DE SOFIA
                                                      03 DE SETEMBRO DE 2013 ÀS 20:20HS
                                                      39 SEMANAS E 1 DIA DE GESTAÇÃO
                                                           PARTO NATURAL EM CASA

Acordei por volta das 9hs da manhã com um pouco de cólica (tipo cólica menstrual), mas não me preocupei pois foi leve.Tomei um belo café da manhã e resolvi seguir a rotina de programação para aquele dia.

Às 12hs fui almoçar com minha amiga Walméa no Bullys na Praia do Canto. Durante nosso almoço senti algumas cólicas que me deixaram um pouco preocupada.

Liguei pra minha Doula, a Thaís, que pediu para eu contar com que intervalo de tempo as dores estavam vindo. Nesse momento percebi que estavam mais ou menos a cada 15 ou 20 minutos.

Saí do Bullys e fui para a casa do meu irmão. Deitei ao lado da mamãe para tentar relaxar um pouco, porém não consegui ficar naquela posição nem 5 minutos.

As cólicas estavam ficando mais fortes. Decidi ir para casa, afinal não achei que já era o início do trabalho de parto, e não queria preocupar ninguém.

No caminho mandei um torpedo para minha obstetra, Dra. Jaqueline Alvarenga, avisando da situação, porém não tive retorno imediato. Ainda no caminho para casa senti várias cólicas, e percebi que o intervalo entre elas estava diminuindo.

Cheguei em casa por volta das 15hs. Liguei pra Thais e avisei que as dores vinham a cada 10 minutos e duravam em media 20 a 30 segundos.

Ela disse que viria aqui para casa e confirmou que as cólicas que eu estava sentindo eram as famosas contrações do parto. Sim, eu realmente estava em trabalho de parto ativo.

Ela mandou eu entrar no chuveiro e fazer os exercícios para o parto que aprendi com ela, embaixo da água quente. Liguei pra Ricardo avisando o que estava acontecendo e pedi pra ele vir para casa.

Acho que fiquei no chuveiro ate umas 16:30hs quando a Thais chegou. Ricardo chegou em seguida, por volta das 17hs. Eu já não conseguia mais saber com que frequência as cólicas estavam vindo, mas sabia que estavam mais frequentes e mais intensas.

Ricardo chegou em casa com uma surpresa. Chegou vestindo uma camisa que ele mandou fazer, escrito no peito OCITOCINA, que é o hormônio do amor, que é liberado durante o trabalho de parto para ajudar na dilatação uterina.

Agora além da ocitocina endógena que meu corpo liberava para a evolução do parto, eu tinha o estímulo visual da ocitocina exógena da camisa dele. Acho que por isso, tudo evoluiu tão rápido! (risos!!!)

Quando Thaís chegou começamos a fazer os exercícios aprendidos nas aulas do Programa Gestavida, que tivemos por 6 meses, e trabalhamos também a respiração. As dores estavam intensas.

Tentei vários exercícios e posições, porém o jeito que eu mais me sentia confortável para diminuir as dores, era sentada no vaso de perna aberta.

Por volta das 19:30hs a bolsa estourou dentro do vaso. A partir daí foi tudo muito rápido. Senti muita vontade de fazer força. Sofia estava encaixada e sua cabeça fazia muita pressão no meu períneo.

Eu rezava e falava pra Deus: “ENTREGO, CONFIO, ACEITO E AGRADEÇO”. Repetia essa frase inúmeras vezes.


Era hora de atravessar 18km para chegar até o hospital. Será que eu aguentaria? O trânsito naquele horário era intenso. Não, eu não aguentaria.

Pedia muito pra Thaís não me fazer entrar no carro. Alguma coisa me dizia que se eu entrasse ela nasceria no meio do caminho. E nasceria mesmo!!

Mais ou menos meia hora depois que a bolsa rompeu, senti uma vontade imensa de fazer muita força.

Tentamos ir para o carro a fim de seguir para o hospital, porém quando chegamos na sala tive outra contração muito forte, e quando Thaís viu que Sofia estava coroada e ia nascer, voltamos para o banheiro, e na contração seguinte ela nasceu!

Foi mágico! Surreal! Minha filha tinha acabado de nascer no banheiro da minha casa, assistida somente por mim, meu marido e minha doula.

Nós três nunca tínhamos feito um parto! Muita emoção! Muita adrenalina! Deus estava nos dando sabedoria, discernimento e tranquilidade para conduzir tudo da maneira mais natural possível!

Ela nasceu e imediatamente toda a dor passou! Sentei no banco no banheiro e coloquei minha princesa nas minhas pernas enrolada em muitas toalhas.

Ela me olhou, chorou e até fez cocô! Era a coisa mais linda do mundo! Não consegui colocar ela nos meus braços porque o cordão umbilical estava curto, uma vez que ainda não tinha expulsado a placenta.

Eu e Thais nos olhávamos, ali sentadas no chão, parecendo duas índias no meio do mato (risos!!!), sem acreditar no que estava acontecendo.

Ricardo ligou para Dra. Jaqueline que estava no trânsito a caminho da minha casa, e ela orientou que esperássemos o cordão umbilical parar de pulsar e em seguida amarrá-lo com fio dental.

Uns 20 minutos depois que Sofia nasceu, senti novamente aquela vontade de fazer força. Fiquei de cócoras e consegui expulsar a placenta.

Agora sim consegui colocar minha princesinha nos braços e amamentá-la. Aquele contato, pele com pele, ela me olhando, linda e saudável, era o maior presente que Deus poderia me dar.

Dra. Jaqueline chegou mais ou menos 50 minutos depois e fez os procedimentos de rotina. Sofia estava ótima! Eu também não tive nenhuma laceração no períneo, e não precisei de nenhum procedimento.

Tomei um belo banho e sentei na minha cama, na minha casa, para amamentar a minha filha! Será que sou abençoada??? Tenho certeza que sim. Deus não poderia ter me dado benção maior do que essa!

Um tempo depois tivemos que ir para o hospital para que Sofia passasse pela avaliação de um pediatra e para a realização dos procedimentos burocráticos para as documentações dela. Ficamos internadas dois dias, mas sem tomar medicação nenhuma.

Estávamos muito saudáveis. Sofia nasceu com 3,045kg e 45cm.

Enfim, eu tinha que fazer esse relato, pois foi a história mais surreal e linda que aconteceu na minha vida.

Quero que um dia Sofia leia isso e veja como veio ao mundo de uma forma tão natural, linda e abençoada.

Entreguei, confiei, aceitei e agora agradeço a Deus por ter me dado força, sabedoria, discernimento e tranquilidade.

Agradeço à Sofia por ter escolhido a hora e local do nascimento dela, que não poderia ter sido melhor.

Agradeço ao meu esposo e companheiro, Ricardo, por ter mantido a calma e ter me acalmado, e por ter sempre me dado força para não desistir desse sonho.

Agradeço à minha fisioterapeuta e doula, Thaís, por ter acreditado em mim e ter me dado certeza que sim, eu conseguiria.

Agradeço à Dra. Jaqueline pelo apoio.

Agradeço à EQUIPE OCITOCINA (eu, Sofia, Ricardo e Thaís) que trabalhou em conjunto e total sintonia, fazendo com que tudo desse 100% certo!

Foi uma experiência ÚNICA, INEXPLICÁVEL e INESQUECÍVEL!!!!!!

Samira

Saída da Placenta

Eu ( Thais Ramos), Samira e Dra. Jaqueline Alvarenga

Como atender um Parto Humanizado - passo a passo

Para que as gestantes entendam o que é um parto humanizado:

Beijos

Thais Ramos

por Ana Cristina Duarte, obstetriz

Você, médico ou enfermeira obstetra, está lá de plantão no seu canto. Não aguenta mais aquele papo de quem vai pro paredão do BBB.

Chega a gestante em trabalho de parto. Vamos supor as seguintes condições:
- Fez pré natal e não há nada de anormal
- Ela está em trabalho de parto (contrações efetivas, 2 a 3 contrações em 10 minutos)

Eis o que fazer:

1) Sorria. Apresente-se com um aperto de mão, diga seu nome e sua função na instituição. Cumprimente o acompanhante. Parabenize-a pela chegada do bebê. Só faça elogios. Não faça críticas, nem piadas. Seja simpático e sorridente, sem ser 'engraçadinho'. E definitivamente essa não é a hora de julgar falta de pré natal, excesso de filhos, de peso ou de pêlos. Nada disso é da sua conta. Lembre-se que você está sendo pago por esse serviço, que aceitou voluntariamente. Lembre-se que, em última instância, são elas que pagam o nosso salário.

2) Deixe-a à vontade e o mais confortável possível, com liberdade de posição, desde essa fase de triagem. Explique que ela pode parar de responder se vier contração. Aguarde as contrações, sempre que vierem, antes de continuar o seu questionário. Pergunte o que precisa, para preencher a ficha da admissão. Ofereça uma camisola da instituição, sem obrigá-la a usar.

3) Peça que aproveite logo após o final de uma contração para se deitar em maca com encosto elevado pelo menos 45º. Diga que tentará ser o mais rápido possível. Instale a cardiotocografia de admissão, explique que é para avaliar os batimentos cardíacos do bebê. Verifique temperatura, pulso e pressão arterial. Tire termômetro e manguito de pressão tão logo termine as medidas. Peça licença para examinar a dilatação. Espere ela concordar. Seja delicado. Use gel lubrificante. Não force o colo. Não tente abrir mais do que já está. Pense em como você gostaria que um profissional examinasse internamente sua esposa, sua irmã, sua filha. Apenas avalie rapidamente, dilatação, esvaecimento, posição e altura. Diga a ela com quantos centímetros ela está de dilatação e dê parabéns, novamente. Diga que ela pode continuar o exame do coração do bebê em qualquer posição, inclusive de pé. Após os 20 minutos necessários, desligue imediatamente o aparelho e, caso esteja tudo bem, informe esse dado. Caso não esteja tudo bem, diga o que o preocupa, e informe que você já vai cuidar disso com a maior rapidez possível.

4) Supondo que ela já esteja com pelo menos 4 cm de dilatação e contrações efetivas, ou seja, na fase ativa do trabalho de parto, instale-a com o acompanhante, de preferência numa sala individual (não coletiva). Mostre onde tem banheiro, água, telefone, local para caminhar, banheiro para o acompanhante, chuveiro, bola, e tudo o que pode ser útil. Se ainda for fase inicial, explique que é complicado internar assim tão precocemente. Incentive-a a voltar pra casa por algumas horas (se for perto) ou a dar um passeio a pé, até as contrações ficarem mais fortes.

5) Não realize lavagem intestinal, nem tricotomia, nem qualquer procedimento de rotina na internação. Não ligue soro com ocitocina. Deixe o trabalho de parto evoluir normalmente. A ocitocina só deve ser utilizada em casos de distócia de progressão. Lembre-se que a ocitocina pode causar anóxia e óbito fetal. Ocitocina não é remédio pra "ajudar". Ocitocina é uma droga potentísssima e perigosa.

6) Não rompa bolsa, a não ser em caso de distócia de progressão ou de sofrimento fetal (para verificação de mecônio). Deixe que a natureza se encarregue disso. Se nada for feito, a bolsa se romperá naturalmente entre 7 e 10 cm de dilatação, ou durante o período expulsivo. Ruptura artificial da bolsa das água é o maior fator de risco para prolapso de cordão.

7) Examine apenas o necessário. Tirando a ausculta fetal, que é fundamental para sabermos a vitalidade do bebê, não  há porque ficar fazendo toques vaginais de hora em hora. Na fase ativa, podem haver intervalos de até 4 horas entre um toque e outro. Não deixe que mais de um profissional realize o toque. Peça licença. Pergunte se ela prefere que seu acompanhante permaneça ou saia durante o exame. Não assuma que você sabe como ela se sente, nunca! Sempre elogie o progresso, e como ela é forte, e como ela está lidando bem com o trabalho de parto. Se a bolsa estiver rompida, especial cuidado! O parto pode demorar quantas horas for necessário com a bolsa rompida, mas os exames de toque aumentam o risco de infecção.

8) Se for realizar cardiotocografia, não deixe o aparelho ligado por mais de 20 minutos, explique que o alarme não significa problemas, que em geral é porque houve perda do foco pelo aparelho, desligue imediatamente logo após terminado, e dê liberdade de posição durante o exame. Não é necessário que a mulher esteja deitada.

9) Incentive a mudança de posição, deambulação, banho de chuveiro e banheira, uso da bola, descanso em diferentes posições. Não é necessário seguir um circuito pré estabelecido. Explique apenas que ela não está doente e que deve confiar em seu corpo. Explique sobre a importância de não ficar numa só posição o tempo todo. Mostre técnicas de massagem para o acompanhante. Incentive o uso do chuveiro para alívio da dor. Ofereça sucos, água e alimentos.

10) Conforme chegar mais perto do expulsivo, explique os sintomas e peça ao acompanhante que chame caso um desses sintomas seja referido. Não faça dilatação manual do colo, pois esse é o maior fator de risco para laceração de trajeto. Aguarde a evolução natural. Não coloque a mulher "em posição". Dê liberdade durante o período expulsivo. Dê preferência a posições verticais, como a banqueta de parto, por exemplo. Não é necessário realizar antissepsia dos genitais.

11) Deixe a mulher fazer força conforme sente vontade, não fique guiando, gritando ordens ou pedindo que ela prenda a respiração e faça força comprida. Deixe que ela sabe o que fazer. Bebês nascidos sob manobra de Valsalva têm notas de Apgar em média menores do que os nascidos sob puxos espontâneos. Não fique colocando os dedos na vagina dela para "alargar" o canal. A vagina é tecido mole, não segura o bebê. Se for possível abaixe a luz, deixe alguma música (se ela gostar da idéia), fale baixo. Evite falar, na verdade. Faça apenas a ausculta a cada 10-15 minutos. Lembre-se que desacelerações durante a contração são normais, ainda mais no período expulsivo.

12) Dê tempo ao tempo, lembre-se que o período expulsivo de uma primigesta pode levar até 2 horas, às vezes até mais, desde que esteja havendo progresso e a ausculta esteja boa. Quando o bebê estiver coroando, convide a mulher a sentir a cabeça do bebê com a mão, e assim controlar a força e a expulsão. Proteja o períneo com uma compressa. Não empurre o fundo uterino, nem com a mão, muito menos com o cotovelo. A Manobra de Kristeler pode provocar lesão de fígado, de baço, ruptura uterina, descolamento de placenta, fratura de costela e hematomas, entre outros problemas.

13) Dê tempo para a cabeça subir e descer várias vezes, alongando o períneo. Isso evitará laceração. Não corte episiotomia, por favor. O maior risco de laceração de quarto grau ocorre quando se abre uma episiotomia. Lacerações em geral são pequenas, a maioria nem sutura necessita. Cerca de 70% das mulheres saem com períneo intacto.

14) Após a saída da cabeça, não puxe o bebê. Deixe que a próxima contração traga o resto do corpo. Isso pode levar 5 minutos. Lembre-se que o bebê está sendo oxigenado pelo cordão. O bebê pode nascer sozinho apenas com as contrações uterinas. Receba o bebê com delicadeza, enxugue-o delicadamente, sem esfregar. Sinta a pulsação do cordão, se estiver acima de 100, o bebê está bem. Ainda ligado ao cordão, coloque o bebê em contato pele a pele com a mãe e cubra-o, para prevenir a perda de calor. Não corte o cordão. Espere que ele pare de pulsar. Cerca de 1/3 do volume de sangue do bebê está no cordão e placenta. Deixe que esse sangue vá para o bebê.

15) Com a mãe ainda segurando seu bebê no colo, aguarde a placenta sem tracionar. Verifique apenas que o útero esteja contraído. Isso pode te dar a segurança que você precisa para deixar a natureza cuidar da placenta sem intervenções. Se houve fator de risco para hemorragia pós parto, aplique ocitocina intra-muscular e aguarde.

16) Se for necessário suturar, faça-o com anestesia suficiente para que a mãe não sinta dor. Se ela disser que está doendo, acredite: está doendo. A dor faz aumentar a adrenalina, diminuindo a produção de ocitocina: pior para o aleitamento, pior para a hemorragia pós parto. A amamentação na primeira hora de vida é prioridade e é a melhor forma de prevenir a hemorragia.

17) Após a primeira mamada e o cordão já cortado, pergunte se o pediatra pode examinar. Se possível o exame deve ser feito na própria sala de parto. Se não for possível, peça ao pai para acompanhar o exame. Enxugue melhor o bebê, com delicadeza. Corrija o corte do cordão, se necessário. Não aspire um bebê que respira. Pingue o colírio de escolha, de preferência abandone o nitrato de prata, menos efetivo, cáustico e doloroso. Substitua por antibiótico ocular. Deixe vacinas e vitamina K para as horas seguintes ao parto. Pese e identique o bebê. Devolva o bebê para a mãe imediatamente após o exame e diga a ela os dados relevantes.

18) Leve mãe, bebê e acompanhante para o quarto, na mesma maca, e favoreça o alojamento conjunto.

19) Da série "Um plus a mais": obstetrizes/enfermeiras obstetras para todas as mulheres; doulas voluntárias e permissão de entrada da doula contratada pela mulher, analgesia peridural para mulheres que esgotaram todas formas alternativas e não farmacológicas de controle da dor do parto; quartos com ambientação agradável; banheira para relaxamento e para o parto na água (aguarde nota sobre como atender um parto na água); uso de vácuo no lugar de fórceps sempre que possível (e necessário, claro).

20) Da série "Nunca é tarde pra lembrar": residentes e estudantes estão lá para aprender SE e QUANDO a mulher permitir. Mulheres e bebês não são cobaias. Parto não pode ter platéia. Não é humano colocar 6 estudantes observando a vagina de uma mulher. Nâo é humano colocar 6 estudantes e residentes para meter seus dedos nervosos em vaginas de mulheres com dor, assustadas e embaraçadas. Por favor, tome cuidado com a presença dos estudantes e sempre peça permissão à mulher. Sempre!

Por incrível que pareça, essas atitudes são o que chamamos de "Parto Humanizado". Para quem achava que parto humanizado envolvia o canto de mantras, a degustação da placenta e todos pelados na banheira, talvez seja uma decepção. Para quem milita pelo direito a um parto tranquilo para todas as mulheres, do SUS ou do sistema privado, é um grande alívio.

Gravidez Prolongada

Repassando o texto da Dra. Melania Amorim....

Gestação prolongada, ou seja, a partir de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 5% dos casos, enquanto aproximadamente 10% de todas as gestações se estendem além de 41 semanas (1). É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, uma vez que em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo. 

Ingrid Lotfi com 42 semanas

Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40  semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães.  A realização de ultrassonografia precoce (primeiro trimestre) reduz a frequência de diagnóstico de gravidez prolongada, uma vez que boa parte dos casos se deve a erro de datação da idade gestacional (1). 

Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar aumento de morbidade e mortalidade perinatal, com maior frequência de morte perinatal, anormalidades da frequência cardíaca fetal intraparto, eliminação de mecônio, macrossomia e cesariana (1-4).

Há controvérsias em relação à conduta obstétrica, sendo que a literatura disponível consiste de ensaios clínicos randomizados comparando indução sistemática a partir de 41-42 semanas versus expectação com monitorização do bem-estar fetal (1-4). Não estão disponíveis ensaios clínicos randomizados para avaliar via de parto em gestação prolongada, porém a indução do parto tem sido proposta em todos os ensaios clínicos que comparam conduta ativa com conduta expectante (1-4).  Infelizmente, no Brasil, tem sido frequente a indicação de cesariana quando a gestação ultrapassa 40 semanas, sobretudo no setor privado, sobretudo se a paciente já escapou anteriormente de uma indicação de cesariana por condições sem respaldo científico anteriormente (5), porém essa conduta não é corroborada por evidências.

Estão disponíveis na literatura quatro revisões sistemáticas com metanálise abordando a conduta na gravidez que se estende além do termo. Na revisão sistemática de Sanchez-Ramos e colaboradores, publicada em 2003, foram incluídos 16 estudos e observou-se que a indução do parto a partir de 41 semanas, quando comparada à conduta expectante, resultou em menor taxa de cesáreas (20,1% versus 22%) e de líquido amniótico meconial (22,4% versus 27,7%), porém, não houve diferença em termos de mortalidade perinatal, escores de Apgar, admissão em UTI neonatal e síndrome de aspiração meconial. Os autores sugerem que a indução do parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesárea sem comprometer o prognóstico perinatal (2).  No entanto, a redução do risco de cesariana foi apenas marginal.

Outra revisão sistemática publicada em 2009 incluiu 13 ensaios clínicos randomizados com 6.318 mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas (3) e não encontrou redução da mortalidade neonatal com a conduta expectante, verificando-se um risco relativo de 0,33 (IC 95%=0,10-1,09), porém a indução eletiva se associou com redução significativa da síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79), sem diferença no número de admissões em UTI neonatal. O risco de cesariana foi menor em mulheres no grupo da indução (RR=0,87; IC 95%=0,79-0,96), que apresentaram também menor peso fetal (diferença em torno de 100g). Um dos estudos incluídos avaliou satisfação materna e encontrou maior satisfação no grupo submetido à indução do parto (74% vs. 38% referiram preferir a mesma conduta em gestação subsequente). Os autores concluem que a metanálise ilustra um problema com desfechos raros, como mortalidade perinatal, destacando que nenhum estudo com amostra adequada foi ainda publicado, de forma que a metanálise da literatura pode não ser suficiente, e que a conduta mais adequada nas gestações que se estendem além de 41 semanas persiste por ser elucidada. Destacam que uma política liberal de indução poderia sobrecarregar as maternidades e que grandes ensaios clínicos precisam ser conduzidos com o poder de gerar conclusões satisfatórias (4).

Uma revisão sistemática publicada em 2011 incluiu 14 ensaios clínicos randomizados (4). A metanálise sugeriu que a indução eletiva do parto a partir de 41 semanas se associa com redução do risco de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%=0,11-0,88) comparada com a conduta expectante, porém não houve redução do risco de morte fetal (RR=0,29; IC 95%=0,06-1,38). Todos os ensaios clínicos incluídos nessa revisão foram pequenos com um número de desfechos adversos bastante baixo tanto no grupo da intervenção como no controle. A prática de indução do parto também se associou com redução do risco de síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79) e de macrossomia (RR=0,72; IC 95%=0,54-0,98). Os autores sugerem que a indução do parto parece ser uma forma efetiva de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal em gestações pós-termo, devendo ser oferecida às mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas, depois de se discutir os benefícios e riscos da indução do parto.

 Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, atualizada em 2012, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados e 9383 mulheres submetidas à indução do parto (conduta ativa) ou expectação com monitoração da vitalidade fetal (em geral cardiotocografia e avaliação do líquido amniótico) (1). A maioria dos estudos (n=17) incluiu gestantes com 41 semanas (n=4) ou mais (n=13), embora alguns tenham incluído gestações a partir do termo (entre 37 e 39 semanas). No grupo submetido à indução do parto verificou-se redução significativa do risco relativo de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%= 0,12-0,81), embora o risco absoluto tenha sido baixo, com uma taxa de morte perinatal de 0,03% na conduta ativa e 0,35% no grupo da conduta expectante. O risco de cesariana também foi significativamente menor com a conduta ativa, porém essa diferença não foi de grande magnitude (RR= 0,89; IC 95%=0,81 - 0,97), com taxas de cesariana de respectivamente 16,3% e 19,3%. Não houve diferença na taxa de natimortos ou de morte neonatal nos dois grupos. A incidência de síndrome de aspiração meconial foi menor no grupo submetido à indução do parto (RR=0,50; IC 95%=0,34-0,73), porém não houve diferença na frequência de asfixia perinatal, baixos escores de Apgar e admissão em UTI neonatal. A média de peso ao nascer foi significativamente menor no grupo da conduta ativa, em torno de 58 gramas, com redução dos casos de macrossomia fetal (RR=0,73; IC 95%=0,64-0,84). O risco de parto instrumental foi marginalmente maior nos casos de indução do parto (RR=1,10; IC 95%=1,00-1,21), mas as taxas foram semelhantes (22% vs. 19%). Não houve diferença na frequência de hemorragia pós-parto.  

Na discussão dessa revisão sistemática da Cochrane, os autores destacam que o ponto de corte ideal para oferecer a indução do parto além do termo persiste por ser elucidado, porque tanto os ensaios clínicos randomizados incluídos utilizaram limites diferentes de idade gestacional como as diretrizes de sociedades divergem em estabelecer o ponto de corte, que em geral varia entre 41 e 42 semanas (1). Tanto o Canadá (6) como o Reino Unido (7) oferecem uma política de indução do parto a partir das 41 semanas, enquanto uma análise da Noruega indica que estabelecer o ponto de corte de 41 semanas para indução pode resultar em 240 induções por 1.000 gestações, contra 90 por 1.000 para o ponto de corte de 42 semanas e apenas quatro por 1000 com 43 semanas (8). Sugere-se que o número de induções necessárias para prevenir um caso de morte perinatal seja muito alto (9), porquanto seriam necessárias 416 induções com 41 semanas para prevenir um caso de morte perinatal. Todavia, a mulher que experimenta uma gravidez prolongada é certamente a pessoa mais indicada para avaliar o limite que lhe é mais satisfatório, existindo evidências de que  a maioria das mulheres incluídas em um ensaio clínico de indução vs. expectação a partir de 41 semanas escolheriam a indução entre 41 e 42 semanas em uma gestação ulterior (10).

Nessa revisão sistemática Cochrane, os autores sugerem que, dada a redução da morte perinatal observada na metanálise (apesar de o risco absoluto ser pequeno), sem aumento do risco de cesariana, a indução do parto deve ser oferecida às mulheres com idade gestacional entre 41 e 42 semanas, com informação sobre os riscos absolutos e relativos dos diferentes desfechos, reconhecendo-se que as preferências e expectativas das mulheres podem diferir. Se uma mulher escolhe esperar pelo início do trabalho de parto, é prudente realizar monitoração fetal, uma vez que os estudos epidemiológicos longitudinais sugerem risco aumentado de morte perinatal com o avançar da idade gestacional (1).

O American College of Obstetricians and Gynecologists em sua diretriz de 2004 não estabelece um ponto de corte definido para indução do parto (11), porém recomenda a monitoração fetal quando se vai realizar conduta expectante, apesar de o método ideal de monitoração não ter sido ainda estabelecido. A avaliação do líquido amniótico parece ser importante, porém o ponto de corte para definir oligo-hidrâmnio em gestações pós-termo não foi validado e tanto cardiotocografia como perfil biofísico fetal podem ser utilizados, embora a maioria dos protocolos proponha exclusivamente a associação da avaliação do líquido amniótico com a cardiotocografia, cuja periodicidade ideal também não foi definida (11).  Amnioscopia não é recomendada (12). Dopplervelocimetria não tem valor na gestação prolongada e não é recomendado para avaliação fetal nessa circunstância (11,13).

Cardiotocografia para avaliação da vitalidade fetal

Em nossa opinião, corroborada por outros autores (1,3, 9,14) as mulheres devem ser esclarecidas sobre riscos e benefícios associados com a indução do parto a partir de 41 semanas, e devem fazer suas escolhas depois da informação. Não há indicação de cesariana porque a gravidez ultrapassou 40 ou 41 semanas, mesmo com colo desfavorável, sendo que a controvérsia da literatura diz respeito apenas a expectar, aguardando o trabalho de parto espontâneo, ou realizar indução do parto. 

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial (10). Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão (9, 14), programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante. Essa monitorização está indicada devido ao aumento do risco de morte fetal na medida em que a gravidez se estende além de 41 semanas (1). 

Na conduta expectante, a maioria dos autores sugere avaliar o líquido amniótico através da medida do maior bolsão, considerando-se oligo-hidrâmnio um valor menor que 2cm (15-18) e realizar cardiotocografia duas a três vezes por semana (17, 18). Não há vantagem em se realizar perfil biofísico fetal (16). Dopplervelocimetria não tem papel na monitoração da gravidez prolongada (11, 16). Deve-se estar alerta para o fato de que todos os testes adotados podem ter resultados falsos positivos com o potencial de acarretar intervenções desnecessárias (13).

 Descolamento de membranas

O descolamento de membranas pode ser oferecido para mulheres com 41 semanas ou mais de idade gestacional (19), reduzindo em torno de 40% a necessidade de indução quando realizado com 41 semanas e em 72% quando realizado com 42 semanas. Esse procedimento, no entanto, não pode ser imposto às pacientes, porque causa desconforto e traz inconvenientes, como contrações irregulares, pródromos prolongados, dor e sangramento. 

O exato ponto de corte de idade gestacional para indicar indução do parto ainda não foi estabelecido, devendo-se individualizar os casos de acordo com as características e expectativas das gestantes. Recomenda-se prestar todo o esclarecimento, respondendo a eventuais dúvidas, e as gestantes devem assinar termo de consentimento quer prefiram aguardar o trabalho de parto quer decidam pela indução. No termo de consentimento devem constar vantagens e desvantagens de cada opção, incluindo as possíveis complicações da indução, como taquissistolia, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e síndrome de hiperestimulação uterina.

Preparo cervical com sonda para indução do parto

Os métodos para indução mais utilizados são sonda de Foley, ocitocina, prostaglandina (PGE2) e misoprostol (21). A sonda de Foley pode ser utilizada em pacientes com cesárea anterior e colo desfavorável, não aumentando o risco de hiperestimulação. Ocitocina está indicada se o colo é favorável (escore de Bishop maior ou igual a seis). Prostaglandina E2 e misoprostol podem ser utilizadas quando o colo é desfavorável, porém o misoprostol é contraindicado em mulheres com cesariana anterior. Misoprostol oferece vantagens em termos de custo, facilidade de uso, estocagem, efetividade e administração, podendo ser usado tanto por via oral como vaginal (21-24). Monitoração rigorosa da vitalidade fetal intraparto também deve ser realizada, independente se o trabalho de parto foi espontâneo ou induzido (9, 13, 21).

Ingrid durante o trabalho de parto (42 semanas e 1 dia)

                                      Serena, nascida com 42 semanas e 1 dia  

Devemos destacar, outrossim, que todos os esforços devem ser feitos para datar corretamente a gestação e evitar a interrupção eletiva antes do termo. Uma das consequências da política de interromper sistematicamente as gestações que ultrapassam 40 semanas tem sido o aumento das taxas de prematuros tardios (bebês que nascem entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas, aumentando a morbidade neonatal (25). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia (26,27).

Melania, nascida com 43 semanas e 2 dias, nos braços de Léa e Amorim (1967)

Referências

1. Gülmezoglu A Metin, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Heatley Emer. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub4

2.Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectantmanagement for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003;101:1312-8.

3. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17. 

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5. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condições frequentemente associadas à cesariana sem respaldo científico.FEMINA. 2010; 38: 505-16.

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27. Ghartey K, Coletta J, Lizarraga L, Murphy E, Ananth CV, Gyamfi-Bannerman C. Neonatal respiratory morbidity in the early term delivery. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul 20. [Epub ahead of print]

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Agradeço a Carla Polido, Ana Cristina Duarte, Gabriela Hugues, Maíra Libertad, Leila Katz, Ingrid Lotfi e Roxana Knobel pela profícua discussão sobre gravidez prolongada no Facebook que me levou a tentar sumariar o corrente "estado da arte" sobre o tema... e a refletir sob o assunto sob a óptica da mulher!